第107回薬剤師国家試験 問298-299
62歳女性。身長153cm，体重56kg。動悸及び息切れを自覚し，近医を受診したところ非弁膜症性心房細動と診断され，以下の処方で治療を開始することになった。患者の検査値等は以下のとおりである。
（所見及び検査値）
血圧140/86mmHg，心拍数160拍/分，脈拍数90拍/分，AST 23 IU/L，ALT 28 IU/L，eGFR 40 mL/min/1.73m2
（心電図）
RR間隔不規則，P波消失，f波出現
（処方1）
ワルファリンカリウム錠1mg1回1錠（1日1錠）
1日1回 夕食後 14日分
（処方2）
ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 14日分
問298（病態・薬物治療）
治療薬の処方意図として，適切なのはどれか。2つ選べ。
1 心拍数の調節（レートコントロール）
2 洞調律の維持（リズムコントロール）
3 冠動脈血栓の予防
4 肺塞栓症の予防
5 脳塞栓症の予防
問299（実務）
3ヶ月経過後，患者が処方箋を持って来局した。処方が以下の内容に変更されていた。
（処方1）
ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル110mg1回1カプセル（1日2カプセル）
1日2回 朝夕食後 28日分
（処方2）
ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 28日分
処方内容の変更について薬剤師が患者に確認したところ，以下の答えが返ってきた。
「薬の量を決めるために検査を繰り返していたが，主治医から食事について質問され，時折青汁を飲んでいることを伝えたところ，薬を変えることになった。」
（所見及び検査値）
血圧130/85mmHg，心拍数120拍/分，脈拍数75拍/分，AST 25 IU/L，ALT 26 IU/L，eGFR 35 mL/min/1.73m2，PT-INR 2.3
今回の処方変更について，薬剤師の対応として，正しいのはどれか。2つ選べ。
1 ワルファリンカリウム錠の服用を中止し，その翌日よりダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを開始するよう患者に説明する。
2 ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを服用し忘れた場合，できるだけ早く1回量を服用し，次の服用まで6時間以上空けるよう指導する。
3 青汁やほうれん草などの緑黄色野菜の摂取は，控えるように患者に指導する。
4 他科や他院でP-糖タンパク質を阻害する薬剤が処方されていないことを確認する。